檢查日期：　年　月　日　　　　　檢查人員：＿＿＿＿
建設公司：＿＿＿＿負責人：＿＿＿＿聯絡人：＿＿＿＿
施工單位：＿＿＿＿負責人：＿＿＿＿聯絡人：＿＿＿＿

Ⅰ﹒環境癥兆檢查

1.基地是否為順向坡？□是□否□其他

2.房子是否位在大填方區之上？□是□否□其他

3.房子是否在山谷邊緣山崖上？□是□否□其他

4.房子是否直接在活動斷層帶之上？ □是□否□其他

5.房子是否直接在破碎帶之上？□是□否□其他

6.房子是否位在崩積層之上？□是□否□其他

7.房子是否在地下坑道影響範圍內？ □是□否□其他

8.房子是否不在和緩坡度下？ □是□否□其他＿＿％

Ⅱ﹒大地癥兆檢查

9.社區擋土牆是否太高？ □是□否□；高度約＿＿公尺。

10.房子距離擋土牆是否太近？ □是□否□；大約＿＿公尺。

11.社區滯洪池大小和數是否不足？ □是□否□其他

12.排水溝大小和數量是否不夠？□是□否□其他