身份
姓  名
性 別
出生日期
職 業
籍  貫
身份證號碼
住            址


授權人
　
　
　
　
　
　
　


被授權人
　
　
　
　
　
　
　


房地指示及權利範圍
土地：
建物：


授權事項
有關右列指示房地之出賣，設定負擔，期限兩年之租賃、購買、貸款，其他處分等一切事務之委任代理




授權人：                                         （親自簽名）
                                         
授權人：                                          （親自簽名）
                                         
中  華  民  國             年              月                 日